Все об аневризме головного мозга: причины, диагностика, лечение, профилактика, последствия

Аневризмы артерий, кровоснабжающих головной мозг — достаточно частое, но редко выявляемое заболевание. С аневризмой или предрасположенностью к ней можно родиться, но могут быть и приобретённые в течение жизни.

О заболевании и о подозрительных симптомах стоит знать, так как осложнения аневризмы – разрыв и внутричерепное кровоизлияние очень опасны, к смертельному исходу могут привести в очень короткие сроки.

 Определение аневризмы сосудов головного мозга

В месте выпячивания имеется не только макроскопическое изменение контура сосуда, но зачастую и изменение внутреннего строения стенки его – она истончена, а соответственно высок риск разрыва в этом месте при повышенном давлении.

Частота возникновений аневризм

Мозговые аневризмы встречаются в среднем 1-1,2 на 10000 населения. Так как во многих случаях аневризмы существуют, не провоцируя у человека никаких симптомов, то около 50% из них являются случайной патологоанатомической находкой.

При развитии фатальных осложнений – кровоизлияния в субарахноидальное, в субдуральное пространство, внутримозговое кровоизлияние – смерть может наступить очень быстро – в течение минут-часов.

У женщин церебральная аневризма диагностируются чаще, чем у мужчин (примерно 1,5:1). Кроме этого, выживаемость женщин ниже, чем у мужчин.

Кровоизлияние из аневризмы указывается среди основных причин смерти беременных и рожениц (до 35% случаев смерти).

Причины формирования сосудистых аневризм

 В случае врождённых аневризм сосудов головного мозга распространена теория о нарушении нормального 3-хслойного строения стенки артерии с отсутствием или недоразвитием одного из слоёв. Также возможны артериовенозные мальформации, когда в ходе эмбриогенеза между артериолами и венулами, изначально формирующимися из капилляров, остаются дополнительные сообщения.

Для более правильного понимания причин и симптомов аневризм головного мозга попробуем разобраться, как мозг кровоснабжается и каково строение стенок сосудов.

Кровоснабжается мозг посредством артерий Велизиева круга, сформированного ветвями сонных (2-х) и позвоночной (также базилярной, 1-й) артерии. Отток крови осуществляется в синусы твёрдой мозговой оболочки.

Стенки синусов сформированы её отростками, фиксированными к жесткому каркасу черепа. Они не имеют возможности спадаться, поэтому кровоизлияния в них особенно опасны, так как могут достигать больших объёмов.

Для перераспределения крови в головном мозге адекватно ситуации существует система межсосудистых анастомозов:

1. артериоартериальные
2. артериоловенулярные
3. венозновенозные анастомозы

• Артериоартериальные анастомозы обеспечивают коллатеральное кровоснабжение при локальном повреждении. Стоит помнить, что при повреждении ствола крупной артерии коллатеральное кровообращение зачастую оказывается неэффективным.
• Артериоловенулярные анастомозы обеспечивают перераспределение крови между артериальной и венозной системами. При определённых обстоятельствах возможно «шунтирование» крови – попадание её из артериол в венулы по анастомозам, минуя капиллярное русло.

Такой кровоток является неэффективным, так как кровь не может выполнить свою главную функцию – доставку к тканям кислорода и удаление продуктов метаболизма. Однако, шунтирование может служить механизмом приспособления организма при некоторых патологических состояниях.

Эта группа межсосудистых анастомозов является наиболее опасной в плане развития аневризмы, т.к. между собой соединены сосуды различного давления (в артериоле оно выше, чем в венуле).

• Венозновенозные анастомозы обеспечивают перераспределение крови на этапе оттока.

В стенке сосуда выделяют 3 слоя:

• интима – внутренняя оболочка, состоящая из эндотелиальных клеток;
• медиа – слой гладкомышечных клеток в сочетании с соединительнотканными волокнами. С одной стороны, они формируют каркас сосуда и поддерживают его форму, с другой – обеспечивают эластичность (способность расширяться при большем притоке крови) и упругость (способность восстанавливать первоначальную форму);
• адвентиция – наружная оболочка, состоящая из клеток соединительной ткани. Обеспечивает защиту сосуда. В ней проходят мельчайшие сосудики, питающие сосудистую стенку и нервы, которые под воздействием разных причин могут изменять тонус стенки.

В случае формирования аневризмы внутренние слои выпячиваются сквозь дефекты в наружных. При дефекте внутренних оболочек наружные также мешкообразно выпячиваются под действием потока или повышенного давления на сосудистую стенку.

Причиной врождённой слабости сосудистой стенки могут послужить генетические аномалии, системные заболевания, сопровождающиеся нарушением структуры соединительной ткани в целом.

Среди причин приобретённых аневризм:

• атеросклерокз;
• инфекционные заболевания (например, менингит);
• сахарный диабет;
• системные заболевания;
• васкулиты (воспалительные или системные заболевания сосудов);
• артериальная гипертензия;
• токсические воздействия;
• травмы черепа;
• опухолевые процессы в мозге (дополнительная сосудистая сеть опухоли нарушает кровоток).

Также аневризмы головы могут формироваться из «клубка сосудов». Например, при болезни Мойа-Мойа (с японского — «дымок сигареты»), когда имеются множественные врожденные стенозы магистральных артерий с развитием патологических коллатеральных сосудов.

В качестве сопутствующих часто фигурируют наследственные синдромы (Элерса-Данло, Рандю-Ослера, Марфана), серповидно-клеточная анемия, врождённый поликистоз почек, дефицит альфа-1 антитрипсина,  различные виды дисплазий.

Группы риска формирования врождённых сосудистых аневризм

В группе риска формирования врождённых сосудистых аневризм – дети, родившиеся от матерей, злоупотребляющих алкоголем, курильщиц, перенесших инфекционные заболевания или подвергшихся воздействию токсических или канцерогенных (вызывающих рак) веществ во время беременности. Нередко можно отследить наследственность формирования сосудистых аневризм.

 Большему риску формирования сосудистых аневризм подвержены курильщики, люди, злоупотребляющие алкоголем, люди сартериальной гипертензией, эндокринными (сахарный диабет) и системными заболеваниями, а также люди, подвергшиеся воздействию радиоактивного облучения.

Классификация аневризм головного мозга

 Аневризму головного мозга классифицируют по нескольким критериям:

• по времени возникновения:

— врождённые (аномалии развития);

— приобретённые (образуются в течение жизни на изначально здоровых сосудах);

• по размеру:

— < 3 мм – милиарные;

— <15 мм – обычные;

— 16-25 мм – большие;

— > 25 мм – гигантские;

• по форме:

— веретеновидная – расширение просвета сосуда равномерно со всех сторон;

— S-образная (в месте формирования аневризмы артерия имеет извитой ход).

Также возможны различные сочетания. Аневризмы могут быть множественными или одиночными.

В диагнозе указывается также локализация аневризмы (внутренняя сонная артерия, передняя, средняя мозговая, позвоночная артерия и др.).

В зоне травмы может сформироваться псевдоаневризма, когда имело место не истончение стенки артерии, а её разрыв. При одновременном повреждении артериального и венозного сосудов между ними формируется соустье.

Аневризмы могут появляться ввиду острых состояний – травм, васкулитов, менингита и др., а также постепенно при длительном прогрессировании хронических заболеваний (системные заболевания, артериальная гипертензия, диабет).

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга

Чаще аневризмы сосудов головы никак не проявляются до момента развития осложнений. Тем не менее, существует ряд симптомов, по которым можно заподозрить аневризму сосудов мозга прежде, чем произойдёт её разрыв.

• Головная боль. Её развитие может быть вызвано раздражением паутинной оболочки. Боль чаще подострая, разлитая, тянущая, давящая, пульсирующая.

Также могут быть резкие локальные боли, связанные с раздражением отдельных черепных нервов, если аневризма задевает их при пульсации. Например, при раздражении лицевого, тройничного нерва, возможны резкие боли в области лица. Может беспокоить боль в области глаз.

• При патологическом воздействии аневризмы на различные черепные нервы могут возникать симптомы нарушения их функций (нарушения чувствительности областей лица, зрения, изменения вкусовых ощущений, нарушения слуха, в том числе шум в ушах). Нарушения зрения, если аневризма расположена в области мозга, контролирующей зрительные функции (затылочная доля) или по ходу нервов, идущих к глазному яблоку. 
  Если аневризма оказывает давление на область перекрёста оптических нервов, то может даже развиться частичная или полная слепота.
• Изменение размеров зрачков.
• При раздражении определённых областей мозгового вещества могут развиваться судороги.
• При кратковременном нарушении притока крови в определённую область мозга могут развиваться транзиторные ишемические атаки, сопровождающиеся преходящими нарушениями речи, слабостью, головокружением, парезами (слабость в конечности при осуществлении движений).

Эти симптомы должны пройти в течение 24 часов, иначе стоит говорить о развитии инсульта.

• При локализации аневризмы мозга вблизи рвотного центра и раздражении его триггерной зоны (запускающей рвотный рефлекс) может иметь место «мозговая» рвота (не связана с приёмом пищи и не приносящая чувства облегчения).

Часть описанных симптомов может возникать незадолго до разрыва аневризмы головного мозга («сигнальные головные боли и т.д.»).

Осложнения при аневризме мозга

Наибольшая опасность внутричерепного кровотечения состоит в том, что в жёсткой черепной коробке (она не может увеличить объём при увеличении давления увеличившегося содержимого её) кровь, поступающая под давлением, сдавливает мозг в замкнутом пространстве. Это нарушает его функционирование.

Через 20 секунд после разрыва кровь уже распространится в субарахноидальном пространстве головного мозга. В спинальное субарахноидальное пространство она проникает через несколько минут.

В определённый момент продолговатый мозг, в котором расположены все жизненно важные центры (обеспечивающие дыхание, работу сердца) оказывается оттеснённым к большому затылочному отверстию. Там он ущемляется и функции, контролируемые им, нарушаются и прекращаются – наступает остановка дыхания и сердцебиения, а за ними и смерть.

Разрыв сосуда приводит дополнительно к:

• спазму приводящих сосудов (как компенсаторная реакция организма для уменьшения объёма кровотечения, но также сопровождается нарушением кровоснабжения мозга);
• гиперкоагуляции (организм стремиться естественно путём формирования тромба остановить кровотечение);
• повышению внутричерепного давления.

Течение заболевания и последствия аневризмы

 Выделяют 3 варианта течения процесса:

1. бессимптомный (в большинстве случаев до развития осложнений);
2. псевдотуморозный (симптомы раздражения черепных нервов и зон мозга при давлении на них прилежащей), подострое течение;
3. апоплексический (геморрагический) – наиболее частый вариант симптомного течения заболевания, развивается остро.

В течение аневризматического субарахноидального кровоизлияния выделяют несколько периодов:

острейший: 3 суток от кровоизлияния;

1. острый:до 14-х суток;
2. подострый: 2-4 недели;
3. «холодный» — дольше 1 месяца.

В остром периоде ангиоспазм (а следовательно, и ишемия мозга) и внутричерепное давление нарастают. Операции не проводятся за исключением случаев повторного разрыва, ибо смертность при оперативных вмешательствах в течение данного периода достигает 50%.

Пациенты с подозрением на разрыв должны быть незамедлительно доставлены в больницу для проведения диагностики и экстренной терапии.

Диагностика аневризмы

 Для диагностики аневризм сосудов головы применимы следующие методы.

• Рентгенография черепа – метод широко доступен, но позволяет выявить только очень большие аневризмы, а также дефекты костной ткани, образовавшиеся вследствие постоянного давления пульсирующей аневризмы;
• Если есть возможность сделать контрастирование (ввести внутривенно вещество, которое чётко видно на рентгеновском снимке) то можно выполнить ангиографию.
• РКТ, МРТ – методы, позволяющие с помощью рентгеновского излучения (РКТ) или магнитного поля (МРТ) подробно рассмотреть структуру органов (увидеть дефекты, формируемые аневризмой, возможно – участки ишемии).

• Люмбальная пункция — проводится при подозрении на кровоизлияние в субарахноидальное пространство у пациентов с нарушением уровня сознания при отсутствии возможности выполнить РКТ головного мозга. Рекомендуется перед её выполнением сделать Эхо-энцефалограмму.
• УЗИ сосудов (по возможности с Допплер-исследованием) – позволяет выявить патологию сосудов (извитость, изменение просвета) в областях, доступных для исследования.
• ЭЭГ (электроэнцефалография) – позволяет выявить зоны повышенной активности мозга (при раздражении аневризмой).
• Эхо-энцефалография – из определённых точек позволяет выявить смещение структур мозга при сдавлении его внутричерепной гематомой (при разрыве аневризмы).При смещении люмбальная пункция противопоказана (ввиду повышенного риска вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие и остановки дыхания и кровообращения).

Лечение аневризмы сосудов головного мозга

Консервативно (с помощью лекарств) можно лишь уменьшить симптомы, провоцируемые аневризмой или попытаться замедлить прогрессирование процесса. Устранить саму аневризму можно только выключив из кровотока опасный участок. Показана операция аневризмы сосудов головного мозга.

При разрыве сосуда выполняется экстренная операция по жизненным показаниям. После интракраниального доступа и выделения артерий выполняется клипирование аневризмы головного мозга или вынужденная окклюзия несущей аневризму артерии (треппинг).

Таким образом она выключается из кровотока. В особо сложных случаях (максимально редко) артерия в зоне аневризматического расширения окутывается мышцей или синтетическими материалами (tachocomb, surgigel).

Со временем на месте аневризмы разрастается соединительная ткань. Она заполняет просвет, и аневризма выключается из кровотока.

К сожалению, даже успешно выполненное удаление аневризмы сосудов головного мозга не исключает рецидив заболевания, формирование аневризмы и её разрыв в другом месте. После операции также может произойти тромбоз здоровых сосудов.

Профилактика аневризм сосудов головного мозга

• Регулярные физические упражнения;
• Отказ от курения, употребления алкоголя;
• Контроль давления, уровня глюкозы крови;
• Регулярные медицинские осмотры;
• При наличии хронических заболеваний – наблюдение у соответствующих специалистов;
• Максимальное уменьшение количества стрессовых ситуаций.